Solicitud alta Seguro RC – Centros de Formación

Solicitud de Alta y contratación del Seguro de Responsabilidad Civil para Centros de Formación

    Nº de Centro Asociado (requerido)

    Centro (requerido)

    Persona de contacto (requerido)

    N.I.F. / C.I.F. / N.I.E. (requerido)

    Fecha Nacimiento (requerido)

    Dirección (requerido)

    Código Postal (requerido)

    Localidad (requerido)

    Provincia (requerido)

    País (requerido)

    Teléfono fijo

    Teléfono móvil

    Forma de Pago (requerido)

    TARJETA DE CRÉDITO (pasarela banco)TARJETA DE CRÉDITO (datos de la tarjeta para el pago online)

    Datos Tarjeta de Credito
    Titular de la tarjeta - Nº - Fecha caducidad - Código de Seguridad (requerido)

    Datos bancarios para posteriores renovaciones
    CCC, Banco, Titular (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

    ¿Cómo nos has conocido?

    Observaciones

    Anote este número por seguridad anti-spam

    captcha

    [wpgdprc "Al usar este formulario accedes al almacenamiento y gestión de tus datos por parte de esta web."]

    [alert type=”info” style=”type-2″]Los datos facilitados se incluirán en una base de datos y se tratarán de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. | Lea nuestro Aviso Legal | Política de Datos y Privacidad[/alert]

     

    nomenclatura_bottomestautos_bottomestautos_bottom

    Deja una respuesta