Solicitud alta Seguro RC – Centros de Formación

Solicitud de Alta y contratación del Seguro de Responsabilidad Civil para Centros de Formación

    Nº de Centro Asociado (requerido)

    Centro (requerido)

    Persona de contacto (requerido)

    N.I.F. / C.I.F. / N.I.E. (requerido)

    Fecha Nacimiento (requerido)

    Dirección (requerido)

    Código Postal (requerido)

    Localidad (requerido)

    Provincia (requerido)

    País (requerido)

    Teléfono fijo

    Teléfono móvil

    Forma de Pago (requerido)
    TARJETA DE CRÉDITO (pasarela banco)TARJETA DE CRÉDITO (datos de la tarjeta para el pago online)

    Datos Tarjeta de Credito
    Titular de la tarjeta - Nº - Fecha caducidad - Código de Seguridad (requerido)

    Datos bancarios para posteriores renovaciones
    CCC, Banco, Titular (requerido)

    Correo electrónico (requerido)

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